单位（子单位）工程名称

子分部（系统）工程名称

安装单位

项目经理（负责人）

施工执行标准名称及编号

测试日期

年  月  日

洁净室名称或洁净区地址

洁净室（区）面积（m2）

采样点数

测试状态

实测被考虑粒径的平均粒子浓度（pc/m3）

达到洁净度等级

设计洁净度等级

D1（      μm）

D2（      μm）

D3（      μm）

平均

95％UCL

平均

95％UCL

平均

95％UCL

洁净室名称或洁净区地址

单向流洁净室截面风速

新风量

静压差（Pa）

平均(m/s)

设计(m/s)

偏差（%）

风速不均匀度

实测(m3/h)

设计(m3/h)

偏差（%）

相邻不同级别洁净室之间

洁净室与非洁净室之间

洁净室与室外

之间

安装单位检查评定结果

专业工长（施工员）

测试人员

项目专业质量检查员：                                        年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师

（建设单位项目专业技术负责人）：                             年   月   日