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防控新型冠状病毒的对策应合理、合适、合规

文章来源:http://www.iwuchen.com/  2020年02月02日  点击数:574
引言

冠状病毒(Coronavirus)中“Corona”在拉丁语是指冠。在电子显微镜下,冠状病毒边缘具有形态近似日冕的突起,看上去像皇冠一样,因此被称作冠状病毒。这次从武汉市不明原因肺炎患者下呼吸道分离出的冠状病毒为一种新型冠状病毒,被世界卫生组织命名为2019-nCoV。基因组序列与我们熟悉的中东呼吸综合征相关冠状病毒(MERS-CoV )和严重急性呼吸综合征相关冠状病毒(SARS-CoV)相同。由于这种新型冠状病毒是因冠状病毒发生抗原性变异产生的,人群缺少对该变异病毒株的免疫力,引起了新型冠状病毒肺炎的流行。至今对这种新型冠状病毒的认识还不多,特别是该病毒源头、传播途径、扩散程度及其致病性。伦敦卫生与热带医学学院的流行病学家戴维•海曼(David Heymann)曾说过:“每当一种病毒从动物进入人类种群时,我们都不知道它的全部潜能。”

目前看来新型冠状病毒还没有严重到甲类传染病(如霍乱、埃博拉)的水平,但是从流行现状造成的公共卫生风险比较大,经国务院批准,国家卫健委2020年1月20日发布公告,将新型冠状病毒感染的肺炎纳入法定乙类传染病,采取甲类管理。

强调新型冠状病毒感染的肺炎采取甲类管理,是指采取对病人隔离治疗、密切接触者隔离医学观察、疫情统计日报等预防控制措施,甚至“封锁甲类传染病疫区”措施。并不是说所有建筑设施都要采用类似对付埃博拉甲类病毒的一套防控措施。即使霍乱甲类传染病,由于霍乱主要是接触传染,其隔离病房通风要求不高。

我们经历了SARS考验,取得了不少经验教训。也有成熟的技术措施与法规,如WS/T 311-2009《医院隔离技术规范》,建标173-2016《传染病医院建设标准》,GB 50849-2014《传染病医院建筑设计规范》,GB 50686-2011《传染病医院建筑施工及验收规范》等。

控制疫情,不外乎隔离传染源、阻断传播途径、保护易感人群这3大措施。当然,最有效的莫过于疫苗与药物。本文主要从建筑设施角度阐述隔离传染源、阻断传播途径、保护易感人群的对策。防控新型冠状病毒的对策不可掉以轻心,也不能过度防控。不仅要有效性还要可及性。我们有防控SARS的经验教训,也不缺防控传染病技术措施与法规。目前关键的问题是针对新型冠状病毒确定合适、合理、合规的对策。


1 确定合适、合理、合规的防控对策

如何确定合适、合理、合规的对策?

当然,确定防控新型冠状病毒的合适、合理、合规对策是要根据病毒的生物学特点、致病性、传播途径以及流行现状等特性。尽管我们对新型冠状病毒的认识不多,但新型冠状病毒与SRAS的相似度为82%,我们可以从流行病学观察来分析一下疫情中新型冠状病毒与SRAS的异同,以确定对策。 

1.1 控制传染源

从目前疫情来看,新型冠状病毒的毒性比SARS低,患病症状轻,致死率低。但是新型冠状病毒有它自己的特性,有自身的发展规律。它的传染力比SARS强,它的潜伏期比SARS长,高达7~14d,SARS才3d。而且新型冠状病毒在潜伏期还有传染性,甚至出现无症状感染源,由于没有症状也很难注意到,使得病原难以识别与确认,或者说无法对所有传染源隔离与控制,才会在发现第一批病例后的20多天出现爆发式增长,扩散程度高于当年SARS,是造成突发性公共卫生事件的原因之一。

在SARS期间对密切接触者实施医学隔离,进行筛选、识别与确认感染患者的有效方法,已经无法识别新型冠状病毒感染者的潜伏期,以及无症状感染者的传染性。针对新型冠状病毒这一特性,目前采取的管制交通、取消公众活动、居家不出行无疑是控制不明传染源的最合适的对策。

对于众多的确诊或疑似病患,最紧要的事是要有足够的隔离空间能将众多的确诊或疑似病患隔离开来,否则社区中传染源会积累,加大了控制疾病传播的难度。但是,目前我们主要精力不要纠缠于如何建造规范的隔离病房,我国现有的标准和规范已经给出了完善的方案。我们更应关注如何更简便、更有效、更快速地建造更多合适、合格的隔离空间。在SARS期间我们有这方面的许多经验,将新风送风、室内热湿处理与排风解耦的设计与实施也许是最佳方案之一。另一方面,我们也不能将所有精力投放在建设大型隔离病房上。目前感染新型冠状病毒的人多是轻症、中症。更应该要求轻症的患者、以及无症状的患者居家隔离,通过网上的专家会诊,护理指导以及快递送药,节约医疗资源,减轻对隔离病房的需求压力,甚至可减少隔离病房的建设量。

我们要尽快改扩建现有医院的门急诊、或新建独立的门急诊诊所(包括发热门诊),增大现有医院的门急诊面积,完善在疫情下的门急诊的医疗环境控制措施,加强门急诊接诊与分诊的能力。目前我国处于流感高峰期间,只有足够的门急诊接诊与分诊力量,才能将大部分流感而不是新型冠状病毒感染人群分离开来,才能将感染新型冠状病毒的轻症人群分离出来。现有的隔离病房的资源有限,只有这样才能将重症感染人群尽快送入隔离病房进行管控。

不同于当年SARS期间,只有通过多途径的共同努力,才能有效地识别、确认、隔离、控制新型冠状病毒的感染源,只要有效隔离,即使没有疫苗与药物,疾病自己也会慢慢消失。病毒为了生存,会不断在变异,这种“适应变异”使得病毒的毒性会越来越低,传染性虽会增强,一段时间患病者会增多。只要新型冠状病毒的毒性继续弱化,完全痊愈的患者必然会越来越多。只要隔离感染源的措施得当,疫情就会较快地得以控制。

1.2 阻隔传播途径

传染途径主要有5种,分别是接触传染、飞沫传染、空气传染、媒介物传染和带菌生物传播。有时一种微生物病菌可以有多种传播途径。不同病菌传播的途径不同,控制方法也不同。通常,以接触传染、飞沫传染、空气传染为主。

接触传播是指病原体通过黏膜或皮肤的直接接触传播,血液或带血体液经黏膜或破损的皮肤进入人体(如病毒传播),直接接触含某种病原体的分泌物引起传播。或者传染性病原体通过污染的物体(如扶梯、门柄、桌椅等)或人的传播的间接接触。肠道传染病的病原体多通过间接接触传播。

飞沫传播是指通过飞沫而传播的病原体。飞沫通常是通过咳嗽、打喷嚏或说话而产生。易感者的黏膜表面,如眼睛、鼻子和嘴巴接触带有病原体的飞沫而感染。也可以是患者通过接触受污染物品的间接传播。飞沫颗粒通常比较大并不能够长期在空气中悬浮,因此它们传播的距离比较短,一般认为飞沫直径>5μm 的含水颗粒,在一定的距离(通常不超过1m)内直接接触到易感者眼部黏膜、口腔或鼻部黏膜才会造成感染。通过飞沫传播的病原体有:流感病毒、SARS冠状病毒 、腺病毒、鼻病毒、支原体、百日咳杆菌、肺炎双球菌等。 

空气传播是指病原体通过空气来传播。有一些微生物或直径小于5μm的液滴核可以长时间在空气中悬浮、在长时间远距离散播后仍有传染性。通常引起上或下呼吸道感染病。空气传播的病原体有肺结核、麻疹、水痘、带状疱疹病毒等。

表1 不同传播途径的比较

防控新型冠状病毒的对策应合理、合适、合规

从目前来看,除了第一批新型冠状病毒肺炎病患外,绝大多数感染者或易感人群均是新型冠状病毒肺炎病患的密切接触者。这种人传人的方式已经得到了明确的证据。

密切接触者定义为以下几种情况:

(1)与病例共同居住、学习、工作或其他有密切接触的人员;

(2)诊疗、护理、探视病例时未采取有效防护措施的医护人员、家属或其他与病例有类似近距离接触的人员;

(3)病例同病室的其他患者及其陪护人员;

(4)与病例乘坐同一交通工具并有近距离接触人员;

(5)现场调查人员调查后经评估认为符合条件的人员。

基于密切接触者与新型冠状病毒肺炎病患的交往途径,不难分析新型冠状病毒肺炎病患传播途径不外乎是飞沫传染与接触传染。这也逐步被循证验证。目前尚未证据证实新型冠状病毒会通过空气途径传播。只要不是空气传播,我们控制疫情的建筑措施重点集中在阻断飞沫传播与接触传播的途径。

勤洗手、清洁物件表面是阻断接触传染的最有效方法。而阻断飞沫传播途径,就有各种不同的意见。特别是公共建筑内的集中空调系统,在疫情期间是否要关闭?是否要全新风运行?是否在运行空调系统前要彻底清洗?是否要对空调系统进行消毒?是否要设置紫外线装置?是否要在每个空调房间增设净化器?似乎这样才能阻断病毒的传播,才能使公众安心。

其实,阻断传播途径的严控程度还与发生感染的接触病毒量有关,这与病原体传染力、毒力因素和病毒量(接种量)有关。人通过咳嗽、打喷嚏或大声说话产生飞沫粒径大,通常传播距离不远,不会随空调气流飘得很远,一般来说很难达到空调回风口或进入空调系统内部。而且与SRAS相比,新型冠状病毒的环境耐受力差,或者说在通常环境中存活时间不长。

既然这种新型冠状病毒的毒性没有SARS高,环境耐受力差,那我们在SARS期间采用的成熟措施完全可以直接应用到今天的防控工作中。

2003年SARS期间时任卫生部规财司于冬处长就我国颁布的“建筑空调通风系统预防‘非典‘、确保安全使用的应急管理措施”征询了世界卫生组织(WHO)的意见。2003年6月19日WHO给于冬处长的回复,针对性地提出了中肯的意见,明确表明可以开启带回风的集中式空调系统,特别强调任何时候都坚决制止在风管中使用有毒的化学物质进行消毒,不推荐空调系统中使用紫外线灯(UV)。上海在SARS期间全市空调照常开启,没有进行空调系统清洗,没有安装紫外线消毒灯,没有在系统中施行化学消毒,只是在回风口换上低阻中效过滤器,整个疫情期间没有出现室内人员感染的问题。这是经受SARS疫情考验,行之有效的方法。

现在是冬季,医院集中空调系统送热风,整个系统是干燥的,不会滋生细菌或病毒。空调系统只有两个进口,新风是安全的,只要回风口换上低阻中效过滤器,不让病菌从回风口进入空调系统,送风也是安全的。仅换个空气过滤器(www.rfilter.com),既价廉又有效,不必在空调系统中再做过度的防控措施。

1.3  保护易感人群 

新型冠状病毒被认为对所有人群普遍易感。其中,老年人及有基础疾病者感染后病情较重,死亡率也高,儿童及婴幼儿也有发病,但很少。目前口罩似乎成为保护易感人群唯一的防护手段。既然新型冠状病毒是飞沫传播,传播距离不远,环境耐受力差,只要不是近距离接触,在大街上、在公共场所带外科口罩与N95口罩的效果应是差别不大。在空旷的场所不必带口罩。

从宏观上讲,隔离传染源、阻断传播途径就是保护易感人群的最好措施。从个人来说,不参与公众活动,亲戚与朋友间不走动,居家不外出,降低个人暴露和感染机会,才是易感人群最佳的保护措施。居室是个受控环境,只要从外界环境(不受控)回家,摘口罩、换外衣、洗手洗脸就可以,不必要在居室内消毒、开净化器。开窗通风就是居室不花钱、最有效、最安全的方法。


2 结语
目前防控新型冠状病毒已经成为全国的头等大事,各种对策层出不穷,既不能掉以轻心,也不能过度防范。我们已有了防控SARS的经验教训,也不缺防控传染病技术措施与法规。目前对新型冠状病毒的尚未完全了解,只能从流行病学观察新型冠状病毒的生物学特点、致病性、传播途径以及扩散程度等采用合适、合理、合规的防控对策,以更有效地隔离传染源、阻断传播途径、保护易感人群。特别是对于建筑设施,不合适的措施,不仅建造费用大,而且运行能耗大。随着对新型冠状病毒的认识不断深入、新型冠状病毒会按照自身发展规律变异,精准的防控对策会不断出现。但愿本文能对当前的防控新型冠状病毒尽一份力。

作者:同济大学  沈晋明  刘燕敏

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